Pourquoi ce blog - Lancement d'une pétition
A Cholet le nombre de cardiologues en médecine de ville ne cesse de décroître.
Les maladies cardio-vasculaires sont en 1ère position des pathologies dans les Pays de la Loire (Observatoire régional de santé Pays de Loire : "La santé des habitants des Pays de la Loire. 2017").
La
densité des cardiologues des Pays de la Loire est inférieure de 32% à
la moyenne nationale (7.6 pour 100 000 habitants contre 10.6 pour 100
000) et de plus, en Maine et Loire, très inégalitaire : la très grande
majorité des cardiologues est installée à Angers. Depuis 10 ans la
quasi totalité des nouveaux diplômés s'est fixée à Angers.
24% des cardiologues en Pays de Loire ont plus de 60 ans. La situation ne va donc pas s'arranger de façon naturelle.
Historique des événements.
En 2011 à la Polyclinique du Parc ils étaient 5 et obtenaient un remplaçant lors de leurs congés.
En 2012 les Docteurs Giraudet et Leclercq sont partis
sans trouver de successeur malgré d’importantes recherches.
En
2015 le Docteur Gacem a transféré son activité et ses patients de
l'hôpital à la Clinique du Parc, mais n'a pu accueillir toute la
patientèle laissée par les Docteurs Giraudet et Leclercq.
Fin juin
2018 le Docteur Léty a pris sa retraite prématurément (pour raison
familiale) et le médecin qui devait le remplacer vient de renoncer à
venir s’installer à Cholet.
Au 31 décembre 2018 le Docteur Fradin
va partir en retraite et malgré ses recherches il n’a toujours pas
trouvé de successeur à ce jour.
Ainsi le Docteur Riou va rester seul avec, 3 jours par semaine au maximum, ma seule collaboration.
Faute de temps et d’effectifs suffisants l’hôpital de Cholet ne prend plus de nouveaux patients.
Et dans le même temps la population de l'unité urbaine de Cholet continue d'augmenter et de vieillir Source Insee.
Une situation semblable est apparue en Vendée
En 2016 le cardiologue Olivier Cochou a alors écrit au préfet et aux élus (Démographie médicale des cardiologues en Vendée14e législature).
Dans son entretien avec Ouest France on peut lire :
Pour les patients, quels sont les risques ?
On gère les
urgences relatives avec les désistements. Mais, à ce rythme, sans
remplaçant, ça va devenir très difficile. Pourtant, quelqu'un qui a une
douleur dans la poitrine doit nécessairement consulter sous quinze jours
: le mal peut être le symptôme d'une menace d'infarctus. Avec des
consultations surchargées, on multiplie aussi le risque d'erreur.
Au quotidien, quelles sont les répercussions ?
Notre standard
devient difficile à joindre. Des patients se montrent agressifs.
Certains d'entre eux ont déjà peiné à trouver un médecin généraliste...
Les secrétaires font un travail de « tri » remarquable, mais la machine
s'emballe. Pour limiter les désistements, les secrétaires appellent
quelques jours avant le rendez-vous, pour limiter les oublis. Pendant
qu'elles font ça, elles ne peuvent pas répondre aux appels, rédiger nos
comptes rendus... Même pour mes confrères généralistes, je suis devenu
injoignable. On travaille par mails..."
Ouest France
Aux difficultés énoncées par le Docteur Olivier Cochou il faut ajouter
- le surcoût pour la sécurité
sociale
Les affections traitées avec retard entrainent des soins
plus lourds: "Pour des maladies cardiovasculaires... au sein
de la région, le Maine-et-Loire et la Sarthe se distinguent par des taux
de patients hospitalisés nettement supérieurs à la moyenne régionale
sur l'ensemble de la
période 2009-2015." (Santé Pays de la Loire page 6)
L'éloignement impose des frais de transport supplémentaires.
- la perte de chance pour les patients
Pour
une consultation simple, par exemple indiquée après un passage aux
Urgences avec un délai de 3 mois maximal, des délais à 4, 5 voire 6 mois
sont acceptés par des patients n'ayant pas les moyens d'aller consulter
à Angers.
Voici à titre d'exemple les délais préconisés par les services de santé québecois.
Rien n'a bougé depuis la lettre du Docteur Oliver Cochou malgré la requête de la sénatrice. Le Docteur Maurette, installé a Montaigu, qui a réduit son activité pour raison de santé est à ce jour à 11 mois de délai.
Pétition pour la survie de la cardiologie à Cholet
Devant la
menace dramatique qui pèse dès janvier 2019 sur la santé des patients et
sur les conditions de travail des cardiologues je lance une pétition.
Elle a été présentée à Madame Carole BOSSARD attachée parlementaire de notre député Mr Masseglia lors d’un rendez-vous
le lundi 3 septembre.
La pétition sous forme papier est à la Consultation cardiologique de la Clinique du Parc.
Voici le lien pour la pétition sur Internet car en attendant la réponse à ma démarche les signatures continuent.
Voir ci dessous le compte rendu de l'entretien
Conséquences de la raréfaction des cardiologues de ville
Les conséquences touchent les patients, le personnel soignant et elles impliquent des surcoûtsConséquences sur les patients.
Les pathologies cardiovasculaires sont en tête des pathologies rencontrées dans les Pays de la Loire.
A l'heure actuelle les urgences hospitalières sont débordées. cf. Le Parisien.
La diminution des capacités d'accueil des patients en cardiologie de ville se traduit par une augmentation des passages aux urgences et donc une prise en charge plus risquée pour le patient (cf l’article de presse ci-dessus). Sans compter que ces soins prodigués aux urgences ne vont sélectionner que les cas graves tous les autres étant ré-adressés pour une consultation différée au cardiologue traitant, avec les délais que nous connaissons.
Conséquences sur le personnel soignant et celui du secrétariat-accueil.
Un récent article publié dans Le Parisien confirme un état des lieux déjà alarmant.
Là où il y a réduction des effectifs s’installe une dégradation de l'état de santé du personnel soignant. Conjointement le personnel du secrétariat est plus souvent qu'auparavant pris à partie par des patients (légitimement) excédés mais qui se trompent de cible.
La raréfaction des cardiologues n'incite pas les jeunes médecins généralistes à venir travailler dans ces zones vides de cardiologues. En cas de problèmes cardiologiques ils se retrouvent seuls. De ce fait c'est un facteur aggravant de désertification pour la médecine générale.
Et il faut ajouter les conséquences fâcheuses pour les secrétaires et infirmières (ers) sur leur emploi à chaque fois qu'un médecin approche de la retraite sans voir se profiler une succession.
Conséquences en coût pour la société.
Un passage aux urgences coûte en moyenne 161€ (2014) cf Le Figaro.
Quand
il n'y a plus de cardiologue (ou en nombre insuffisant) dans un bassin
de vie pour consulter cela entraine une augmentation des coûts de
transports sur une population souvent âgée et à mobilité réduite
(nécessité d'ambulances). Coût moyen d’un trajet type : 87€ (2015) cf. Sécurité sociale.fr.
L'augmentation moyenne en volume du transport depuis 2009 est de 3% par an DREES Edition 2017 page 50 avec un taux de +4,3% en 2016.
Un passage en consultation pour avis chez un cardiologue coûte en moyenne 64€.
OUI,
les cardiologues de ville sont le moyen le plus efficace et le moins
cher pour éviter l'engorgement des services d'urgences.
Diffusion de l'information.
Il faut largement diffuser ces informations malheureusement presque jamais fournies aux intéressés (personnel soignant, personnel d’accueil et patients) qui aboutissent souvent à des incompréhensions.
Et aussi au sein des différentes catégories de médecins ("les cardiologues ne sont jamais joignables !" hurlent les anesthésistes).
L'accès aux soins - Les Bassins de vie
Pour
mieux comprendre la problématique de l'accès aux soins et notamment la
désertification cardiologique il est nécessaire de présenter la
population concernée comme vivant au sein de bassins de vie.Qu'est-ce qu'un Bassin de vie?
L'INSEE en donne la définition en 2016 :
"Le
découpage de la France « en Bassins de vie » a été réalisé pour
faciliter la compréhension de la structuration du territoire de la
France métropolitaine. Le bassin de vie est le plus petit territoire sur
lequel les habitants ont accès aux équipements et services les plus
courants.
Les services et équipements de la vie courante servant à définir les
bassins de vie sont classés en 6 grands domaines :
- services aux particuliers
- commerce
- enseignement
- santé
- sports, loisirs et culture
- transports."
Cette
présentation correspond au mieux aux attentes des habitants dans leur
vie pratique et représente au mieux la réalité de la vie quotidienne.
Ainsi
les limites départementales disparaissent quand il s'agit de prendre un
rendez-vous de consultation.
Cholet, situé à un croisement de 4 départements est au centre d'un
espace de 3 bassins de vie : Cholet, Bressuire, Montaigu auxquels on
peut rattacher le bassin de vie de Thouars depuis le regroupement de
l'activité de l'Hôpital de Thouars à Faye l'Abbesse.
Cet ensemble représente une population totale de 185 000 habitants.
Le principe de l'égalité de droit à l'accès aux soins.
La
question à poser est simple : en 2019 combien de cardiologues pourront
répondre aux demandes de consultations ? Si on considère la densité
moyenne nationale il faudrait idéalement 19 cardiologues (10,6 pour 100
000 habitants) pour que la population de ce territoire ait un accès
équitable à une consultation cardiologique par rapport à n'importe quel
autre français.
Le délai d'attente pour un rendez-vous de
consultation est certainement une approche pertinente pour apprécier
cette égalité. Selon les lieux de consultation cela peut aller jusqu'à
11 mois (Bassin de vie de Montaigu). Et n’oublions pas les nouveaux
patients qui sont parfois refusés tant par les cardiologues de ville que
par les hôpitaux.
Ainsi plutôt que par le nombre de médecins
par habitants le désert médical doit être défini par la disponibilité
des médecins et les délais d'attente pour une consultation.
Une centralisation des délais informatisée régulièrement mise à jour devrait exister.
Peut-on
accepter que ni les médecins ni les patients potentiels ne
puissent connaitre ces délais ? Délais qui en plus peuvent varier
brutalement du fait d'un cardiologue cessant soudainement son activité
(mutation, raisons de santé ou personnelles imprévues). Chaque médecin
généraliste devrait pouvoir connaître en permanence les délais. Combien
de temps perdu en appels téléphoniques ?
On peut savoir
immédiatement sur internet si un modèle d'aspirateur est disponible près
de chez soi en tapant son code postal chez un grand distributeur mais
il est impossible de faire de même pour savoir où et quand un
cardiologue peut vous recevoir !
Pourquoi les désert médicaux ? Et depuis quand ?
Beaucoup de mes patients me demandent "pourquoi, comment cela se fait-il ? Cholet est une ville dynamique pourtant."Découpages sanitaires selon la sectorisation géographique
En 1994 les secteurs sanitaires
sont créés en un découpage administratif organisé selon cinq niveaux
qui s’emboîtent comme des poupées russes : commune, canton,
arrondissement, département et région.
Les "ciseaux" des
planificateurs en se conformant à l’administration s’éloignent des
bassins de vie (cf. chapitre consacré à ce thème). D'où à l'origine un
défaut de prise en compte des besoins de soins.
En 2005 lors de la
consultation de la carte des zones pourvues de services d'urgences
(SMUR, SAMU) on a découvert des zones blanches liées en grande partie à
un mauvais découpage du territoire. esrifrance.fr.
Aménagement du territoire et tendance à la métropolisation
L’aménagement
du territoire a abouti à une métropolisation de la France passant ainsi
d'une opposition Paris/reste de la France à une opposition nouvelle
métropole (par ex. Nantes, Angers)/reste de la région. Sénat.fr et sfcardio.fr (Carte p 10).
Les campagnes et les villes moyennes et petites se vident au profit des nouvelles métropoles.
La carte des
lieux d’exercice des remplaçants nouvellement inscrits au Conseil de
l’Ordre illustre bien la métropolisation de l’exercice médical des
jeunes et le délaissement des villes moyennes (4 p 178. Carte N° 75).
Le modèle de formation et le profil des nouveaux cardiologues
La formation hospitalo-centrée de la cardiologie.
Les
CHU sont considérés comme des centres d'excellence avec le recours
facile aux techniques de pointe et l’intérêt de leur constante
évolution. Ils fabriquent des cardiologues que je qualifierais de
Formules 1 ! Une fois terminées leurs études comment peuvent-ils être
attirés par des routes départementales ? Le cabinet médical hors
métropole, loin du CHU, c'est la cabane au fond du jardin.
Qui sont les nouveaux diplômés ?
-
des femmes plus nombreuses que par le passé : 15% en 2000, 24% en 2013,
30% prévus en 2020, avec un temps de travail moyen <12% en libéral
et <20% à l’hôpital comparé à celui des hommes.
- des étudiants
issus pour leur très grande majorité, voire presque exclusivement, des
classes moyennes et moyennes-supérieures. Ces catégories
professionnelles vivent essentiellement en ville. Les futurs carabins
sont très majoritairement des citadins et le principe de liberté
d'installation toujours en vigueur et auquel sont attachés les jeunes
médecins explique leur installation préférentielle dans les métropoles.
-
des générations nouvelles pour qui le travail n’est pas tout. D’après
une enquête du syndicat cardio-Ouest en 2007 le temps de travail
hebdomadaire était de : 41h pour les 35-40 ans, 48h pour les 40-50 ans,
67 h pour les 60-65ans.
Le numerus clausus
Suite à mai 68 le nombre de futurs médecins
inscrits passe de 3000 à 9000. En 1971 on s’interroge sur cette
inflation et l’Etat détermine une limite de médecins à former par le
numerus clausus qui est alors déterminé à 8500.
En raison du choc
pétrolier de 1973 et pour réduire les dépenses de santé on estime à partir de 1977 la France sur-dotée en
médecins et hôpitaux. L’idée maitresse de l’époque est que la maitrise
des dépenses de santé passe par la réduction de l’offre de soins.
Le
numerus clausus descendra jusqu'à 3500 de 1991 à 1998 pour
ré-augmenter à partir de 1999 date à laquelle on commence à comprendre
le risque de pénurie qui se profile du fait du vieillissement de la
population (de 13,9% de plus de 60 ans en 1990 à près de 20% en 2018) et
de son augmentation (56 millions à 65 millions).
Le
syndicat des cardiologues ne prévoyait pas, en 2013, de fin du déficit
entre sortants (retraite) et entrants (nouveaux diplômés) avant au moins
2025 sans pour autant retrouver le niveau de 2006 conseil-national.medecin.fr.
Le
nombre de cardiologues est relativement stable depuis (6200) mais le
nombre de postes d’interne en cardiologie offerts pour l’année 2017-2018
plutôt que d'augmenter vient d’être réduit à 170 contre 208
antérieurement.
Toutes ces raisons contribuent donc à la désertification que nous connaissons aujourd’hui.
Les solutions de l'ARS
Des solutions ont été proposées par l'Agence Régionale de Santé (ARS) dans un plan publié le 18 mai 2018 (page 49).
A la lecture de ce rapport on ne voit aucunement l'urgence de la prise des mesures.
"Il s’agit donc comme le propose l’avis du 22 juin 2017 du HCAAM d’engager une réflexion et proposer des mesures permettant, à l’horizon de 10 à 15 ans,
de disposer d’une médecine spécialisée, en ville comme à l’hôpital, qui
soit de qualité, graduée, efficiente et structurée avec les autres
éléments du système de soins.
En dehors des spécialités chirurgicales (...) nécessité d’identifier 3 niveaux de recours :
- Les spécialités en accès direct (...)
-
Les spécialités d’appui au premier recours pour lesquelles la fréquence
de recours est élevée et pour lesquelles les médecins traitants sont en
demande d’avis ou d’orientation (gériatrie, pédiatrie, pneumologie,
cardiologie,...) "
- Les spécialités d’expertise avancée (...)
Il est plus que nécessaire et c'est l'objet de cette pétition et de ma démarche, d'accélérer la mise en place de mesures d'urgence pour éteindre le feu dans les zones en grande difficultés.
Compte rendu de l'entretien
Lundi 3 septembre j'ai donc été reçu à la permanence de notre député Monsieur Masseglia où j'ai rencontré Madame Carole BOSSARD attachée parlementaire.
L'entretien
a été cordial et joué "cartes sur table". J’ai précisé l'objet de ma
démarche qui est de trouver une solution pour combler les carences en
offre de soins pour la cardiologie et de faire prendre conscience du
caractère URGENT de ma demande.
Au cours de l'entretien sont apparus des éléments de blocage d'une
solution collective tant au niveau administratif que médical. Ainsi sont
évoqués de la part de Madame BOSSARD une certaine "mauvaise volonté"
d'individus dont les intérêts personnels passent avant l’intérêt
collectif... aussi bien de la part des médecins que des non-médecins. Je
fais remarquer que les personnages politiques précédents ont cherché à
jouer sur ces divisions pour justement affaiblir les revendications
médicales.
Nous constatons qu'à l'inverse la période actuelle est favorable pour une action politique concertée dans la mesure où les députés des bassins de vie de la région sont tous du même camp politique. Il me semble que c'est l'occasion pour que l'offre de soins ne sépare plus le public du privé, car c'est du gaspillage de temps et d'argent. Et qu'il faut donc parvenir à un dialogue constructif pour obtenir un service public incluant hospitaliers et libéraux de ville avec une cohérence et un coût moindre pour la collectivité.
J'ai insisté également auprès de Madame BOSSARD pour que soit clairement énoncé dans les dépenses de santé ce qui relève de l'investissement (avec objectif in fine de réduction des coûts) et ce qui relève de la dépense courante. Ainsi concernant le budget de la Sécurité Sociale il est nécessaire de comprendre qu'il est malencontreux de refuser une augmentation du budget lorsque c'est pour un investissement prévu justement pour réduire les dépenses courantes du futur.
Madame BOSSARD a promis d'informer les autres députés de cette démarche, (qui se veut en complément du Plan Santé de l'ARS), ainsi que le ministère de la Santé voire éventuellement la Presse. Nous espérons pouvoir réunir les femmes et les hommes de bonne volonté soucieux de l’intérêt collectif pour mener à bien notre démarche.
Nous constatons qu'à l'inverse la période actuelle est favorable pour une action politique concertée dans la mesure où les députés des bassins de vie de la région sont tous du même camp politique. Il me semble que c'est l'occasion pour que l'offre de soins ne sépare plus le public du privé, car c'est du gaspillage de temps et d'argent. Et qu'il faut donc parvenir à un dialogue constructif pour obtenir un service public incluant hospitaliers et libéraux de ville avec une cohérence et un coût moindre pour la collectivité.
J'ai insisté également auprès de Madame BOSSARD pour que soit clairement énoncé dans les dépenses de santé ce qui relève de l'investissement (avec objectif in fine de réduction des coûts) et ce qui relève de la dépense courante. Ainsi concernant le budget de la Sécurité Sociale il est nécessaire de comprendre qu'il est malencontreux de refuser une augmentation du budget lorsque c'est pour un investissement prévu justement pour réduire les dépenses courantes du futur.
Madame BOSSARD a promis d'informer les autres députés de cette démarche, (qui se veut en complément du Plan Santé de l'ARS), ainsi que le ministère de la Santé voire éventuellement la Presse. Nous espérons pouvoir réunir les femmes et les hommes de bonne volonté soucieux de l’intérêt collectif pour mener à bien notre démarche.
Le plan MA SANTE 2022 de Madame BUZYN
Celui-ci
répond en partie à ma pétition, sur le fond, notamment sur la création
de CPTS (Communautés professionnelles territoriales de Santé) mais les
termes employés posent problème.
Les CPTS sont définies comme suit : "Les
communautés professionnelles territoriales de santé ont vocation à être
le fruit de l’initiative de professionnels organisés, le cas échéant,
en équipes de soins primaires, auxquels viendront s’adjoindre, selon les
projets des fondateurs de la communauté, d’acteurs du premier et/ou du
second recours, et/ou d'acteurs médico-sociaux et sociaux."
Il est ajouté "La force de ce dispositif réside précisément dans le fait qu’elles sont le fruit de l’initiative des Professionnels … (sous-entendu de santé)".
Et c'est bien là que peut se situer le piège.
A savoir que la désertification provient en grande partie du fait... de l'absence de prise d'initiative des professionnels de santé ! J'ai bien peur que ce Projet gouvernemental ne demeure qu’un bel effet d'annonce qui aura déchargé le pouvoir politique de sa responsabilité. La faute sera rejetée sur les médecins qui n'ayant pu, su, ou voulu s'entendre pour s'associer dans ces communautés professionnelles seront désignés comme les responsables de l’échec.
Et c'est bien là que peut se situer le piège.
A savoir que la désertification provient en grande partie du fait... de l'absence de prise d'initiative des professionnels de santé ! J'ai bien peur que ce Projet gouvernemental ne demeure qu’un bel effet d'annonce qui aura déchargé le pouvoir politique de sa responsabilité. La faute sera rejetée sur les médecins qui n'ayant pu, su, ou voulu s'entendre pour s'associer dans ces communautés professionnelles seront désignés comme les responsables de l’échec.
Il
me semble que c'est bel et bien le pouvoir politique qui détient le
pouvoir décisionnel. Il doit donc s’adresser aux services régionaux des
ARS, du Conseil de l'Ordre, des syndicats médicaux et des Doyens de
Faculté de Médecine et leur donner les directives afin que ce soit eux
qui, en concertation avec les médecins, mettent en route le projet.
C'est
pourquoi je vais contacter la permanence de Monsieur Masseglia pour
insister sur ce point crucial et obtenir un engagement concret.
A suivre…
Nouveau
Il a dressé le tableau des difficultés rencontrées à la fois par les patients et les médecins et aussi évoqué les pistes à explorer pour solutionner le problème au plus vite.
Maintenant la balle est dans le camp de l'ARS et nous attendons avec impatience ses réactions.
Les signatures sur papier approchent le chiffre des 2000 !... Merci encore à tous les signataires !
